Mutuelle santé

En général, une mutuelle santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire.

Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie.

Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé…).

Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.

Comment évaluer vos besoins de couverture en mutuelle santé ?

Vos besoins dépendent notamment de :
– votre âge,
– la composition de votre foyer et votre situation familiale (avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants…),
– vos besoins en soins (par exemple fréquence de vos consultations, si vous portez des lunettes…) actuels ou futurs,
– vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des dépassements d’honoraires…),
– votre régime d‘assurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de l’Alsace-Moselle est différente).
Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix.

Bon à savoir :
– certaines dépenses ne sont jamais remboursées par l‘assurance maladie obligatoire (notamment le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires…),
– et d’autres ne sont pas remboursées intégralement (par exemple les dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée).

A quoi faut-il être attentif avant de choisir une complémentaire santé ou d’engager des dépenses ?

Pour l’hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, frais d’accompagnement…) :
– Les frais de séjour sont-ils pris en charge dans tous les types d’établissements ?
– Y a-t-il des limitations de durée de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation?
– Le forfait journalier hospitalier est-il remboursé ? Pour quel montant et quelle durée ?
– La complémentaire rembourse-t-elle une chambre particulière ? Pour quel montant et quelle durée ?
  Pour les soins de ville (honoraires des médecins, sagesfemmes et auxiliaires médicaux, imagerie et radiologie, analyses médicales…) :
– Est-ce que je consulte souvent des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires ? Si oui, la complémentaire rembourse t-elle ces dépassements ? Jusqu’à quel niveau ?
– La complémentaire rembourse-t-elle certains actes non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (ostéopathie…) ?

Pour la pharmacie :
– Quelles sont les catégories de médicaments (couleur de vignette) remboursées par la complémentaire ? A quelle hauteur ?
– La complémentaire rembourse-t-elle des médicaments ou des vaccins non remboursés par l’assurance maladie obligatoire ?
  Pour les dépenses d’optique (lunettes, lentilles, opération de la myopie…) :
– Y a-t-il un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ?
Sur quelle durée ?
– Y a-t-il un nombre maximum de paires de lunettes ou de lentilles remboursées par an ?
– La complémentaire rembourse-t-elle les lentilles qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire ?
– La complémentaire rembourse-t-elle d’autres dépenses qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple la chirurgie réfractive (opération de la myopie) ?

Pour les soins dentaires (soins, inlays et onlays, prothèses dentaires, orthodontie…)

– Y a-t-il un plafond annuel de remboursement pour les prothèses dentaires ? Pour l’orthodontie ? Pour d’autres actes ?
– La complémentaire rembourse-t-elle certains actes qui ne sont pas remboursés par l‘assurance maladie obligatoire ? Si oui lesquels (implants, certaines prothèses…) ?

Quelle est la durée de votre mutuelle santé ? Comment y mettre fin ?

Une complémentaire santé individuelle ne peut pas être résiliée par un organisme complémentaire, sauf si les cotisations ne sont pas payées.

L’organisme ne peut pas non plus diminuer vos prestations ou augmenter votre cotisation en fonction de votre état de santé. En revanche, il peut modifier les cotisations pour l’ensemble des assurés couverts par les mêmes garanties.

Le renouvellement de vos garanties s’effectue généralement chaque année par tacite reconduction. L’organisme complémentaire vous envoie un avis d’échéance par lequel il vous informe du montant des cotisations que vous devez payer pour l’année à venir.

Il doit vous informer de la date limite à laquelle vous pouvez résilier vos garanties. Vous avez la possibilité de les résilier sous réserve de respecter le délai de préavis fixé par les documents contractuels.

Lorsque vous êtes couvert par un contrat collectif obligatoire, vous n’avez pas la possibilité de le résilier individuellement.